Presupuesto de seguro para el automóvil
|
AVISO IMPORTANTE: Los datos que nos facilita en el siguiente cuestionario son EXCLUSIVAMENTE para la elaboración del presupuesto que nos solicita, NO CEDIÉNDOSE A NINGUNA EMPRESA COMERCIAL NI DE OTRO TIPO EN NINGÚN CASO, incorporándose los mismos a nuestro fichero , pudiendo hacer usted uso de rectificación o cancelación enviando escrito a Jesus López Díaz C/ La costa nº 17 39180 Noja (Cantabria) o a través de E-mail: siniestros@suasesordeseguros.es |
NOMBRE Y APELLIDOS: |
|
TELÉFONO (fijo/móvil)*: |
|
EMAIL*: |
|
D.N.I.*: |
|
FECHA DE NACIMIENTO*: |
|
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR*: |
|
MATRÍCULA DEL VEHÍCULO*: |
|
NOMBRE ACTUAL DE SU COMPAÑÍA DE SEGUROS*: |
|
NÚMERO DE PÓLIZA DEL VEHÍCULO ACTUAL: |
|
MARCA, VERSIÓN Y MODELO DE SU VEHÍCULO*: |
|
CÓDIGO POSTAL*: |
|
FORMA DE PAGO: |
Anual
Semestral
Trimestral
|
¿SU VEHÍCULO PERNOCTA EN GARAGE? |
Sí
No |
¿TIENE ALARMA INSTALADA? |
Sí
No |
¿TIENE LOCALIZADOR GPS (detector o similar)? |
Sí
No |
KILÓMETROS ANUALES:
|
|
|
|